Identification de la réquérante

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Date souhaitée :

J’aimerais obtenir une reconnaissance pour

enfant(s).

J’ai

enfant(s) de moins de 9 ans qui demeure(nt) dans ma résidence.

Je désire offrir mes services pour Poupons (0 à18 mois) 18 mois à 5 ans Âge scolaire

Horaire	De	A
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Autres informations

Offrez-vous actuellement un service de garde dans votre résidence ? Oui Non
Quelles sont les raisons motivant votre intérêt à être reconnue ?

Autres informations ou notes particulières ?